Adhésions 2023… Adhésion 2023 Adhérent Adhérent Prénom Prénom Nom Nom Email (soit celui de l'adhérent ou d'un parent) * Mobile (soit celui de l'adhérent ou d'un parent) * Sexe * Masculin Féminin Date de naissance * Mineur * Non Oui Adresse * Adresse Adresse Adresse Complément d'adresse (facultatif) Complément d'adresse (facultatif) Code Postal Code Postal Ville Ville Pays Afghanistan Afrique du Sud Albanie Algérie Allemagne Andore Angolie Anguilla Antartique Antigua and Barbuda Arabie Saoudite Argentine Arménie Aruba Australie Australier Azerbaijan Bahamas Bahreïn Barbade (la) Belarus Belgique Belize Bengladesh Benin Bermude Bhoutan Bolivie Bonaire, Sint Eustatius and Saba Bosnie et Herzegovie Botswana British Indian Ocean Territory Brunei Brésil Bulgarie Burkina Faso Burundi Cambodge Cameroun Canada Cap vert Chile Chine Christmas Island Chypre Cité du Vatican Cocos (Keeling) Islands Colombie Comores Congo Cook Islands Corée du Nord Corée du sud Costa Rica Croatie Cuba Curaçao Côte d'Ivoire Danemarque Djibouti Dominique Espagne Estonie Falkland Islands (Malvinas) Faroe Islands Fidji Finlande France French Southern Territories Gabon Gambie Ghana Gibraltar Grenade Groenland Grèce Guadeloupe Guam Guatemala Guernesey Guinée Guinée Bissau Guinée Équatoriale Guyane Guyane Française Géorgie Haiti Heard Island and McDonald Islands Holy See Honduras Hong Kong Hongrie Inde Indonésie Iran Iraq Irlande Islande Isle of Man Israël Italie Jamaïque Japon Jersey Jordanie Kazakhstan Kenia Kirghizistan Kiribati Kosovo Koweit Laos Lesotho Lettonie Liban Libye Libéria Liechtenstein Lituanie Luxembourg Macao Macédoine Madagascar Malaisie Malawi Maldives Mali Malte Maroc Martinique Mauritanie Mayotte Mexique Micronésie Moldavie Monaco Mongolie Montserrat Monténégro Mozambique Myanmar Namibie Nauru Nepal Nicaragua Niger Nigeria Niue Norfolk Island Norvège Nouvelle Zélande Nouvelle-Calédonie Oman Ouganda Ouzbékistan Pakistan Palau Palestine Panama Papouasie-Nouvelle-Guinée Paraguay Pays-bas Philippines Pitcairn Pologne Polynésie Française Portugal Puerto Rico Pérou Qatar Reunion Roumanie Rouwanda Royaume-Uni Russie République Dominicaine République Tchèque République centrafricaine Saint Barthelemy Saint Helena, Ascension and Tristan da Cunha Saint Martin (French part) Saint Pierre and Miquelon Saint Vincent et les Grenadines Saint-Christophe-et-Niévès Salvador (le) Samoa San Marino Sante Lucie Sao Tome and Principe Senegal Serbia Seychelles Sierra Leone Singapour Sint Maarten (Dutch part) Slovaquie Slovénie Somalie Soudan Soudan du Sud South Georgia and the South Sandwich Islands Sri Lanka Suisse Surinam Suède Svalbard and Jan Mayen Swaziland Syrie Tadjikistan Taiwan Tanzanie Tchad Thaïlande Timor-Leste Timor-Oriental Togo Tokelau Tonga Trinité et Tobago Tunisie Turkménistan Turks and Caicos Islands Turquie Tuvalu Ukraine United States Minor Outlying Islands Uruguay Vanuatu Vietnam Vénézuéla Wallis and Futuna Western Sahara Yémen Zambie Zimbabwe Égypte Émirats Arabes Unis Équateur Érythrée (l’) États-Unis Éthiopie Île Bouvet Île Maurice Îles Caïmans Îles Falkland Îles Mariannes du Nord Îles Marshall Îles Salomon Îles Samoa Américaines Îles Vierges britanniques Îles Vierges des États-Unis Pays Parents (à remplir obligatoirement pour un mineur ; si possible les 2 parents) Parent 1 * Parent 1 Prénom Prénom Nom Nom Email * Mobile * Parent 2 Parent 2 Prénom Prénom Nom Nom Email Mobile Autorisent notre enfant à rentrer seul à l'issue de la séance Oui Non Adhésion Adulte Sélectionner votre type d'adhésion Simple Loisir Ecole Questionnaire de Santé (signé) ou certificat médical (obligatoire pour régate de grade 4 et au delà) Déposer un fichier ici ou cliquer pour télécharger Choisir un fichier Taille de téléchargement maximum : 4 Mo Adhésion Jeune Sélectionner votre type d'adhésion Loisir Ecole Questionnaire de Santé (signé) ou certificat médical (obligatoire pour les jeunes) Déposer votre fichier ici ou cliquer pour télécharger Choisir un fichier Taille de téléchargement maximum : 4 Mo Conditions générales L'adhérent ou son représentant légal (pour un mineur) Atteste de son aptitude à nager au moins 25m et à s'immerger, ou présente un certificat d'une autorité compétente Déclare avoir été informé des garanties liées à la licence et des possibilités de garanties complémentaires Atteste avoir été informé du non remboursement de l'adhésion en cas d'annulation de séances ou de non pratique par l'adhérent Atteste avoir pris connaissance du règlement intérieur et des règles d'utilisation des embarcations du CVM, et s'engage à les respecter Autorise le Club de Voile Mâconnais ) utiliser toute image photo ou vidéo à des fins pédagogiques ou pour sa promotion (site Internet, réseaux sociaux, mails, presse, affichage et utilisation interne) Le représentant légal d'un pratiquant mineur : Autorise le mineur à participer aux activités du CVM Autorise en cas d'urgence le CVM à solliciter une prise en charge du mineur par un établissement hospitalier où toute intervention chirurgicale pourra être pratiquée en cas de nécessité J'ai lu et j'approuve les conditions générales ci-dessus * Le (date) * Réduction Famille : indiquez Nom (si différent) et prénoms des adhérents de la même famille) Mode de règlement (plusieurs choix possibles) * Virement (RIB sur le mail de confirmation) Chèque Chèque Vacances Coupon Sport Pass'Sport Si vous êtes un humain, ne remplissez pas ce champ. 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