Adhésions 2023… Adhésion 2023 Adhérent Adhérent Prénom Prénom Nom Nom Email (soit celui de l'adhérent ou d'un parent) * Mobile (soit celui de l'adhérent ou d'un parent) * Sexe * MasculinFéminin Date de naissance * Mineur * Non Oui Adresse * Adresse Adresse Adresse Complément d'adresse (facultatif) Complément d'adresse (facultatif) Code Postal Code Postal Ville Ville Pays AfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndoreAngolieAnguillaAntartiqueAntigua and BarbudaArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAustralierAzerbaijanBahamasBahreïnBarbade (la)BelarusBelgiqueBelizeBengladeshBeninBermudeBhoutanBolivieBonaire, Sint Eustatius and SabaBosnie et HerzegovieBotswanaBritish Indian Ocean TerritoryBruneiBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiCambodgeCamerounCanadaCap vertChileChineChristmas IslandChypreCité du VaticanCocos (Keeling) IslandsColombieComoresCongoCook IslandsCorée du NordCorée du sudCosta RicaCroatieCubaCuraçaoCôte d'IvoireDanemarqueDjiboutiDominiqueEspagneEstonieFalkland Islands (Malvinas)Faroe IslandsFidjiFinlandeFranceFrench Southern TerritoriesGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatemalaGuerneseyGuinéeGuinée BissauGuinée ÉquatorialeGuyaneGuyane FrançaiseGéorgieHaitiHeard Island and McDonald IslandsHoly SeeHondurasHong KongHongrieIndeIndonésieIranIraqIrlandeIslandeIsle of ManIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKeniaKirghizistanKiribatiKosovoKoweitLaosLesothoLettonieLibanLibyeLibériaLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoineMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauritanieMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMontserratMonténégroMozambiqueMyanmarNamibieNauruNepalNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorvègeNouvelle ZélandeNouvelle-CalédonieOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalauPalestinePanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-basPhilippinesPitcairnPolognePolynésie FrançaisePortugalPuerto RicoPérouQatarReunionRoumanieRouwandaRoyaume-UniRussieRépublique DominicaineRépublique TchèqueRépublique centrafricaineSaint BarthelemySaint Helena, Ascension and Tristan da CunhaSaint Martin (French part)Saint Pierre and MiquelonSaint Vincent et les GrenadinesSaint-Christophe-et-NiévèsSalvador (le)SamoaSan MarinoSante LucieSao Tome and PrincipeSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingapourSint Maarten (Dutch part)SlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSouth Georgia and the South Sandwich IslandsSri LankaSuisseSurinamSuèdeSvalbard and Jan MayenSwazilandSyrieTadjikistanTaiwanTanzanieTchadThaïlandeTimor-LesteTimor-OrientalTogoTokelauTongaTrinité et TobagoTunisieTurkménistanTurks and Caicos IslandsTurquieTuvaluUkraineUnited States Minor Outlying IslandsUruguayVanuatuVietnamVénézuélaWallis and FutunaWestern SaharaYémenZambieZimbabweÉgypteÉmirats Arabes UnisÉquateurÉrythrée (l’)États-UnisÉthiopieÎle BouvetÎle MauriceÎles CaïmansÎles FalklandÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles SalomonÎles Samoa AméricainesÎles Vierges britanniquesÎles Vierges des États-Unis Pays Parents (à remplir obligatoirement pour un mineur ; si possible les 2 parents) Parent 1 * Parent 1 Prénom Prénom Nom Nom Email * Mobile * Parent 2 Parent 2 Prénom Prénom Nom Nom Email Mobile Autorisent notre enfant à rentrer seul à l'issue de la séance Oui Non Adhésion Adulte Sélectionner votre type d'adhésion Simple Loisir Ecole Questionnaire de Santé (signé) ou certificat médical (obligatoire pour régate de grade 4 et au delà) Déposer un fichier ici ou cliquer pour télécharger Choisir un fichier Required upload size: 4MB Adhésion Jeune Sélectionner votre type d'adhésion Loisir Ecole Questionnaire de Santé (signé) ou certificat médical (obligatoire pour les jeunes) Déposer votre fichier ici ou cliquer pour télécharger Choisir un fichier Required upload size: 4MB Conditions générales L'adhérent ou son représentant légal (pour un mineur) Atteste de son aptitude à nager au moins 25m et à s'immerger, ou présente un certificat d'une autorité compétente Déclare avoir été informé des garanties liées à la licence et des possibilités de garanties complémentaires Atteste avoir été informé du non remboursement de l'adhésion en cas d'annulation de séances ou de non pratique par l'adhérent Atteste avoir pris connaissance du règlement intérieur et des règles d'utilisation des embarcations du CVM, et s'engage à les respecter Autorise le Club de Voile Mâconnais ) utiliser toute image photo ou vidéo à des fins pédagogiques ou pour sa promotion (site Internet, réseaux sociaux, mails, presse, affichage et utilisation interne) Le représentant légal d'un pratiquant mineur : Autorise le mineur à participer aux activités du CVM Autorise en cas d'urgence le CVM à solliciter une prise en charge du mineur par un établissement hospitalier où toute intervention chirurgicale pourra être pratiquée en cas de nécessité J'ai lu et j'approuve les conditions générales ci-dessus * Le (date) * Réduction Famille : indiquez Nom (si différent) et prénoms des adhérents de la même famille) Mode de règlement (plusieurs choix possibles) * Virement (RIB sur le mail de confirmation) Chèque Chèque Vacances Coupon Sport Pass'Sport Si vous êtes un humain, ne remplissez pas ce champ. 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